Update: het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gaat opnieuw kijken naar de richtlijnen voor pijnbestrijding bij het plaatsen van een spiraaltje. De laatste herziening van de richtlijn stamt uit april 2023. Daarin worden pijnstillers als naproxen en paracetamol geadviseerd. Wereldwijd gaan steeds meer stemmen op om adequatere pijnbestrijding in de behandelrichtlijnen op te nemen. In de VS is het advies over de procedure inmiddels al aangepast. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseert artsen over nieuwe behandelopties, zoals verdovende gels en sprays die de pijn kunnen verzachten. Wordt vervolgd!

Netjes met je benen over elkaar

Arts en seksuoloog Elise van Alderen – auteur van het verhelderende boek Wellust – kijkt hier allesbehalve vreemd van op. ‘Vrouwen zijn gesocialiseerd om zich te schamen voor hun lichaam, en met name voor hun vulva en vagina. Dat zie je bijvoorbeeld terug in de taal. Denk aan woorden als schaamhaar en schaamstreek. Maar ook in producten voor ‘intieme hygiëne’ of inlegkruisjes met geurtjes. Je ziet het ook letterlijk, aan hoe vrouwen zitten: netjes met de benen over elkaar, zodat ze niet te veel ruimte innemen, maar ook om de vulva en vagina te bedekken. Veel vrouwen vinden hun eigen vulva en vagina vies, zijn er onzeker over, generen zich voor hoe hun vulva eruitziet en voor hun vaginale afscheiding en menstruatiebloed.’

‘Met de benen wijd moeten bij de gynaecoloog betekent vaak: controleverlies’

Voor wie nu denkt dat dit over anderen gaat: ‘Stop eens een vinger in je mond. Geen probleem, toch? Stop nu eens een vinger in je vagina. Vind je dat moeilijker, ongemakkelijk of zelfs vies? Dat is toch ook gewoon een lichaamsopening? Als je weinig kennis hebt over je vulva en vagina, en er niet vertrouwd mee bent, is ontspannen lastig. Met de benen wijd moeten bij de gynaecoloog betekent dan vaak: controleverlies. En als alleen bij seks de vulva en vagina worden aangeraakt, kan dit ook bij het gynaecologisch onderzoek worden gezien als iets – ongewenst – seksueels, waardoor spanningen en de wens jezelf te beschermen ontstaan. De vaginistische reactie die dan kan optreden – feitelijk een samentrekking van je bekkenbodemspieren – is eigenlijk een hele goede reactie van het lichaam: je wilt niets in je vagina.’

Los daarvan, zijn bij veel vrouwen de bekkenbodemspieren continu erg gespannen, wat het gynaecologisch onderzoek zeer pijnlijk kan maken, legt Elise van Alderen uit. ‘Dit kan om allerlei redenen gebeurd zijn: door seksueel geweld, pijn bij penis-in-vaginaseks, een traumatische bevalling of zelfs door een zeer pijnlijke eerste keer inbrengen van een tampon. Wat de oorzaak ook is, wat vaak meespeelt bij een gespannen bekkenbodem is dat vrouwen geen bewustzijn hebben van hun bekkenbodem, wat inhoudt dat ze deze niet voelen en niet bewust kunnen aan- of ontspannen. Ik raad daarom iedere vrouw die zich hierin herkent een bezoek aan een bekkenfysiotherapeut aan om dit bekkenbodembewustzijn te ontwikkelen. Op die manier leer je je eigen lichaam veel beter kennen, en dat kan heel veel problemen oplossen en voorkomen.’

Onderzoek naar inwendig onderzoek

De ene soort pijn is duidelijk de andere niet. Via dr. Google vind je gigantisch veel informatie over ‘pijn bij het vrijen’ (lees: ‘pijn bij penis-in-vaginaseks’) en over wat vrouwen eraan kunnen doen om dit euvel te verhelpen. Over pijn bij gynaecologisch onderzoek, naar hoe vrouwen zo’n onderzoek ervaren, lees je nagenoeg niets. Hier is ook nauwelijks research naar gedaan. Uitzondering is een  Israëlische studie uit 2020 onder ruim 6,5 duizend vrouwen. Uitkomsten in het kort: inwendig onderzoek werd door 47% als gênant, door 35% als pijnlijk en door 19% als traumatisch ervaren. Alarmerende bevinding was dat slechts 43% van de respondenten aangaf pijn of lichamelijk ongemak te melden bij de gynaecoloog. Meer dan de helft houdt oneerbiedig gezegd de eendenbek.

‘Zeker een op de drie vrouwen heeft slechte ervaringen met gynaecologisch onderzoek’

In Nederland hield sociaal onderzoeker Françoise Molenaar een enquête. ‘Binnen een week had ik 1.487 vragenlijsten terug,’ schrijft ze in een messcherp verhaal in De Correspondent. Haar bevindingen blijken vergelijkbaar met die uit Israël: ‘41% van de Nederlandse respondenten ervaart het gynaecologisch onderzoek als beschamend, 44% als pijnlijk en 23% als traumatisch. Nog eens 10% gaf aan ooit ongepaste vragen of opmerkingen te hebben ontvangen tijdens het onderzoek en 3% ervaarde zelfs seksuele intimidatie.’ Conclusie: ‘Zeker een op de drie vrouwen heeft slechte ervaringen met gynaecologisch onderzoek: het doet pijn, de arts maakt lompe opmerkingen of een seksueel trauma wordt getriggerd. Toch is er maar weinig aandacht voor dit probleem. Dat kan beter.’

Dat kan zeker beter. Er zijn immers nogal wat momenten in een vrouwenleven die om inwendig onderzoek vragen. Denk aan de routineonderzoeken bij anticonceptievragen, menstruatieproblemen of vulvaire en vaginale klachten (infectie of soa), onderzoeken bij een kinderwens, zwangerschap en bevalling, bij het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker enzovoort. Inwendig onderzoek is ook nodig als je een (hormoon)spiraal wilt of wanneer een behandeling voor myomen of poliepen, hevig menstrueel bloedverlies, gynaecologische kanker of een andere medische aandoening nodig is.

Waarom doet inwendig onderzoek pijn?

• Vaginisme & (seksueel) trauma

Als je vagina ‘op slot gaat’, soms al als er alleen nog maar in de richting van de vulva wordt gewezen, dan wordt dit een vaginistische reactie genoemd . De bekkenbodemspieren spannen zich ongewild aan, waardoor het inbrengen van een speculum, tampon, menstruatiecup of penis – of zelfs van een wattenstaafje – pijnlijk en soms ook onmogelijk is. Vaginisme kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een seksueel trauma of negatieve ervaringen bij een eerder lichamelijk onderzoek, maar dat hoeft zeker niet. Als je eenmaal bang bent dat het pijn gaat doen of niet gaat passen, wordt je bekkenbodem ontspannen niet makkelijker.

• Vulvair vestibulitis syndroom & lichen sclerosus

Een vaginistische reactie zit niet per se ’tussen de oren’. De spierspanningsreflex kan het gevolg zijn van fysieke pijn. Bij het vulvair vestibulitis syndroom (VVS) voelt de huid van de vulva branderig en schraal, wat aanraking en inwendig onderzoek bemoeilijkt. De huidziekte lichen sclerosus betekent voor vrouwen vaak dat de huid bij de vulvalippen, de opening van de vagina en de anus minder soepel en jeukerig is. Bij lichen planus is er sprake van ontstekingen in de slijmvliezen van de vulva en/of vagina. Vulvaire pijn kan ook het gevolg zijn van een infectie (bacteriële vaginose, candida) of een SOA (chlamydia, HPV, trichomonas).

• Gekantelde baarmoeder & endometriose

Een anatomische afwijking aan de vulva/vagina kan ervoor zorgen dat het lastig is om ‘iets’ in te brengen. Bij minimaal 1 op de 10 vrouwen is de baarmoeder naar achteren gekanteld of geknikt. Daar hoef je niks van te merken, maar bij inwendig onderzoek kan dit extra pijnprikkels geven. Ook endometriose kan zorgen voor pijn bij inwendig onderzoek. Datzelfde geldt voor allerlei andere afwijkingen en klachten in het bekkengebied, zoals een verzakking (prolaps), darm- of blaasklachten of zelfs heupproblemen.

• Vulvodynie & vaginale atrofie 

Ook hormonale veranderingen in en na de overgang, waardoor de slijmvliezen dunner, droger en minder elastisch worden, kunnen tot vulvaire of vaginale pijn leiden. De medische term voor deze slijmvliesveranderingen is atrofie. Sommige vrouwen hebben chronische last van vulvaire pijn zonder dat er anatomische afwijkingen te vinden zijn. De medische term daarvoor is vulvodynie. Oh ironie: om een diagnose te kunnen stellen en onderliggende gezondheidsrisico’s uit te sluiten is gynaecologisch onderzoek vaak vereist. En daarmee is de vicieuze cirkel weer rond.

Wat kun je doen als je bang bent voor inwendig onderzoek?

• Ontspannen is het sleutelwoord. Maar dat is lastig om op commando te doen. Het helpt als de arts een ontspannen sfeer creëert. Door even een babbeltje te maken voordat tot het inbrengen van de eendenbek wordt overgegaan, door de tijd te nemen (ook al duurt het consult maar 10 minuten) en door je serieus te nemen als je aangeeft pijn te hebben.
• Het is geen zwaktebod om naar een vrouwelijke arts te vragen, als dat je helpt beter te ontspannen.
• Er zijn verschillende maten ‘eendenbekken’. Het zou kunnen helpen als de arts niet meteen de grootste pakt. Je zou het speculum in overleg met de arts ook zelf kunnen inbrengen, in je eigen tempo.
• Laat je horen als je pijn hebt of bang bent. Het liefst tijdens het onderzoek, maar als dat om een of andere reden niet lukt, kan dat ook altijd nog achteraf.
• Kleed je een beetje handig voor het onderzoek. Bijvoorbeeld door een rok of jurk of lang vest aan te trekken; kleding die je aan kunt houden, waardoor je je minder bloot en kwetsbaar voelt.
• Als het echt niet gaat, kun je om pijnstilling (vaginale zetpil of verdovende crème) vragen. In het uiterste geval is inwendig onderzoek onder sedatie (roesje, narcose) mogelijk.

4x Hoe kan het beter?  

Pijn hoort er niet per se bij. Ook al duurt die pijn maar even. Met andere woorden: ongemak en schaamte rondom inwendig onderzoek en/of angst voor behandelingen bij de gynaecoloog verdienen meer aandacht. Ook de ‘eendenbek’ verdient misschien wat innovatie.

1. Tips van de seksuoloog

Elise van Alderen: ‘Om meer ontspannen te zijn bij een gynaecologisch onderzoek kun je zelf al veel doen. Zo helpt het ontzettend als je zelf al vertrouwd bent met je eigen vulva aanraken en je vingers in je vagina doen. Als dat niet zo is, kun je controleverlies ervaren als iemand anders je vulva of vagina aanraakt. Veel vrouwen proberen dan maar om hun vulva en vagina niet te voelen, maar dat geeft juist spanning. Juist als je je bewust bent van de aanrakingen kun je goed volgen wat er gebeurt en controle houden.’

‘Daarnaast hebben veel vrouwen in de loop van hun leven allerlei associaties aan hun vulva en vagina verbonden, zodanig dat ze zich ervoor schamen, er ongemak bij voelen, ze vies vinden of het aanraken van deze gebieden van hun lichaam standaard met seks verbinden. Ook hier kan zélf je vulva en vagina aanraken – op een niet-seksuele manier – en deze bewust gaan voelen deze associaties laten verdwijnen. Dan ga je je vulva en vagina gewoon ervaren als onderdelen van je lichaam, wat ze simpelweg ook zijn. En dat geeft meer ontspanning.’

‘Waar het op neerkomt, is dat het gynaecologisch onderzoek niet iets is dat je lijdzaam hoeft te ondergaan’

‘Natuurlijk wordt het gynaecologisch onderzoek dan niet meteen en automatisch iets zonder spanning. Het kan helpen iemand waar je je veilig bij voelt mee te nemen, die tijdens het onderzoek naast je blijft staan. Je kunt je handen op je bovenbenen of buik leggen, om voeling met je lichaam te houden. En met je ademhaling kun je hierin ook heel wat bereiken. Probeer je tijdens het onderzoek bijvoorbeeld voor te stellen dat je via je vulvalippen in- en uitademt. Zo houd je je ademhaling laag, blijf je ook je vulva, vagina en bekkenbodem voelen, en kun je het beter aangeven als je iets op een andere manier wilt of even wilt pauzeren, of helemaal wilt stoppen.’

‘Waar het op neerkomt, is dat het gynaecologisch onderzoek niet iets is dat je lijdzaam hoeft te ondergaan. Je kunt zelf de controle houden door goed te voelen, steeds te checken of het oké is, en aan te geven zodra dit niet zo is. En het is aan de arts die het onderzoek uitvoert om daarin niets te forceren, maar gewoon te volgen.’

Illustratie: Nomi.

2. Nomi tools voor meer autonomie

Social designer Zoë Sluisdom van Afdeling Buitengewone Zaken werkt aan Nomi: een informatiepakket met praktische tools die vrouwen die inwendig onderzoek moeten ondergaan, meer autonomie kan geven. Ben je een zorgverlener en/of wil je meer weten over dit onderzoeksproject? Kijk dan even op afdelingbuitengewonezaken.nl/cases/nomi/ en neem contact met Zoë op.

3. Campagne tegen pijnlijke gynaecologische ingrepen 

De Britse organisatie hysteroscopyaction.org.uk maakt zich al jaren sterk tegen pijnlijke gynaecologische behandelingen. Op dit moment verzamelt men positieve en negatieve ervaringen rondom minimaal invasieve hysteroscopische behandelingen. Het linkje naar de survey vind je op de website.

4. Alternatief voor de eendenbek

De halve wereldbevolking heeft een baarmoeder. Toch is het speculum dat vandaag de dag wordt ingezet, nog altijd gebaseerd op een ontwerp uit het midden van de 19de eeuw. Waar blijven de innovaties? De FemSpec, een opblaasbaar speculum van het Amerikaanse FemSuite (uit 2005), is nooit in gebruik genomen. Naar verluidt omdat het duur was, maar wellicht ook vanwege een patentenkwestie. Baarmoeders zijn big business.

Nieuwe ronde, nieuwe kansen? Ceek Women’s Health lanceerde onlangs een speculum voor eenmalig gebruik. Ontworpen door vrouwen, voor vrouwen. Naast allerlei innovatieve snufjes heeft het een belangrijk voordeel aldus de eveneens Amerikaanse fabrikant: Nella heeft de vorm en omvang van een tampon, wat inbrengen comfortabeler moet maken. Wordt vervolgd.

Toegift: Wat is inwendig onderzoek precies?

Bij een inwendig onderzoek brengt de arts via de vulva een spreider (speculum of eendenbek) in de vagina naar binnen om de vaginawand en baarmoedermond te kunnen zien. Meestal wordt dan ook een uitstrijkje gemaakt of wat weefsel voor een ’kweekje’ afgenomen. Soms voelt de arts ook inwendig door een of twee vingers in te brengen en de andere hand op de buik te leggen. Dit heet een vaginaal toucher. Bij uitwendig onderzoek wordt de vulva op eventuele zwellingen of afwijkingen bekeken.

Bij de gynaecoloog kan ook een echo worden gemaakt. Hierbij wordt een echokop via de vulva in de vagina ingebracht. Met behulp van geluidstrillingen worden dan de vrouwelijke geslachtsorganen in beeld gebracht. Bij een hysteroscopie wordt de baarmoederholte met behulp van een speciaal daarvoor ontwikkelde hysteroscoop van binnen bekeken. Deze dunne, holle buis kan ook voor zogenaamde ‘minimaal invasieve’ behandelingen worden ingezet.

Boekentips:
Het boek Wellust van Elise van Alderen zoomt in op de vraag waarom seksueel genot voor vrouwen vaak ver te zoeken is – en hoe we dat kunnen veranderen. Voor wie nu denkt: wat heeft seks met angst voor de gynaecoloog te maken? Het antwoord is: vrijwel alles. Wellust geeft heldere uitleg over je seksorganen, ontrafelt heel veel mythes en geeft handvatten en oefeningen om vertrouwd te raken met je eigen lijf en seksualiteit. Aanrader! Period! geeft i.s.m. uitgeverij Atlas Contact één exemplaar cadeau. Mail je naam en postadres voor 1 augustus 2023 o.v.v. ‘Wellust’ naar redactie @ period.nl. Niet gewonnen? Niet getreurd. Je kunt Wellust ook kopen in de (online) boekhandel ook voordelig lezen of beluisteren via Storytel.

Gynaecoloog Mieke Kerkhof kan aanstekelijk vertellen over hoe patiënten hun stinkende best doen om er een beetje leuk bij te liggen. Alsof de gynaecoloog oog heeft voor je sokken. Hilarische verhalen uit de vrouwenartsenpraktijk die misschien helpen te ontspannen vind je in Even ontspannen mevrouw en Eerst kijken, dan kunnen we altijd nog zien.

Bronnen:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vulvodynie/diagnose_vulvodynie.html
https://vaginisme.nl/vaginisme/oorzaken/
https://www.thuisarts.nl/pijn-bij-ingang-vagina
https://www.thuisarts.nl/lichen-sclerosus

Foto opening: Shutterstock.

Period! is een onafhankelijk, online magazine over de menstruatiecyclus. De informatie op Period! vervangt geen medisch consult. Raadpleeg bij medische klachten altijd een arts. In redactionele artikelen kom je soms affiliatielinks tegen. Gesponsorde samenwerkingen vind je in de categorie Spotlight. Heb je vragen? Kijk dan op onze contactpagina.